Colombia propone nuevas restricciones para la afiliación de oficio a las EPS intervenidas

Revisión de cambios en la normativa y alcance del proyecto

El Ministerio de Salud de Colombia ha presentado un proyecto de decreto que busca limitar la afiliación de oficio a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que se encuentren bajo proceso de intervención. La iniciativa también contempla la modificación del mecanismo de afiliación inmediata para personas sin cobertura, con el fin de evitar que nuevos usuarios ingresen a entidades que estén en etapas de recuperación administrativa, operativa o financiera.

La consulta pública estará disponible hasta el viernes 13 de noviembre, a las 5:00 p.m., permitiendo la participación de diferentes actores del sector. Aunque el documento propone cambios en el artículo 2.1.5.1.4 del Decreto 780 de 2016, estas disposiciones aún no están vigentes y solo entrarán en vigor tras su publicación definitiva en el Diario Oficial.

Medidas para la protección del acceso a servicios de salud

El proyecto mantiene la obligación de afiliar de manera inmediata a las personas que soliciten servicios de salud sin estar inscritas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud o que tengan alguna novedad en su inscripción. La finalidad es garantizar el acceso a la atención médica sin que la falta de aseguramiento sea un impedimento para recibir servicios sanitarios, en línea con los principios de cobertura universal.

Las entidades sometidas a intervención forzosa administrativa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, así como aquellas cuyo proceso legal limite su capacidad de afiliación por disposiciones administrativas o legales, no serían elegibles para recibir nuevos afiliados de oficio, según lo establecido en la propuesta.

Limitaciones y condiciones para la afiliación

El proyecto también mantiene la obligación de afiliar de inmediato a las personas que soliciten atención médica sin contar con cobertura previa. El Ministerio de Salud justificó estos cambios argumentando que, si bien se busca ampliar la cobertura, también es necesario preservar la estabilidad financiera y operativa de las aseguradoras que están en proceso de recuperación. La incorporación de un volumen excesivo de nuevos usuarios podría afectar su capacidad de gestión de riesgos y la prestación de servicios a los afiliados existentes.

Estas restricciones no implicarían el cierre de las EPS intervenidas, ni ordenarían el traslado automático de sus actuales usuarios. La medida se limita a modificar los mecanismos de asignación automática en casos de afiliación de oficio.

Criterios y derecho de elección de los usuarios

Los usuarios mantenían el derecho a escoger voluntariamente la EPS en la cual desean ser inscritos, siempre que la entidad esté autorizada en su municipio o distrito, no tenga restricciones en su capacidad de afiliación y no se encuentre intervenida. Si no manifiestan una preferencia, la asignación automática —a través del Sistema de Afiliación Transaccional— se realizará a la EPS en el régimen respectivo con mayor número de afiliados en la jurisdicción, cumpliendo con los requisitos mencionados.

Los afiliados asignados de oficio dispondrán de un plazo de 90 días calendario para solicitar su traslado a otra EPS autorizada, mediante un proceso que también será Notificado a las entidades responsables a través del Sistema de Información y Administración del Sistema de Seguridad en Salud (SAT).

Casos especiales en territorios con EPS intervenidas

El proyecto contempla una excepción en municipios o distritos donde solo existan EPS intervenidas. En estos casos, si un usuario no selecciona una aseguradora dentro del plazo establecido, podrá ser inscrito en la entidad con mayor cantidad de afiliados, siempre que esta no tenga restricciones en su capacidad de ingreso de nuevos usuarios.

Asimismo, las personas asignadas de oficio en estos territorios tendrán 90 días para ejercer la libre elección y trasladarse a otra EPS que cumpla con los requisitos. La administración territorial, junto con la aseguradora, serán notificadas automáticamente cuando el usuario complete el trámite mediante el SAT.

Verificación de la situación socioeconómica y afiliación

Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) y las entidades territoriales deberán consultar la situación de los ciudadanos en la Base de Datos Única de Afiliados, su clasificación en el Sisbén u otro instrumento equivalente, así como la validez de su documento de identidad. La información recopilada determinará si corresponden al régimen contributivo o subsidiado.

Las personas que concentren requisitos para participar en el régimen contributivo serán afiliadas a una EPS de ese régimen. Aquellas que no cumplen con estos requisitos, pero se encuentren en condición de pobreza o vulnerabilidad en el Sisbén, o estén listadas en censos oficiales, serán inscritas inicialmente en el régimen subsidiado.

El proyecto también prevé que, en el caso de personas que no sean consideradas pobres ni vulnerables y no tengan condiciones para ingresar al régimen contributivo, puedan acceder al subsidiado y serán informadas acerca de la obligatoriedad futura de realizar una aportación solidaria al sistema de salud.

Para quienes no tengan clasificación en el Sisbén ni figuren en listados, se establecerá un registro en el SAT para una afiliación transitoria de cuatro meses en el régimen subsidiado. Durante este período, deberán solicitar la caracterización socioeconómica ante la entidad territorial en un plazo de cinco días hábiles posteriores a su inscripción. La entidad tendrá cuatro meses para aplicar la ficha y definir el régimen definitivo; si el plazo vence sin realizar la caracterización, la afiliación será cancelada, aunque podrán volver a inscribirse cuando cumplan los requisitos. La IPS y las autoridades territoriales deberán informar por escrito los resultados del proceso y los datos de contacto de la EPS asignada o escogida.

Participación de EPS indígenas y protección de pueblos originarios

El proyecto establece que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) indígenas deberán mantener al menos un 60% de sus afiliados pertenecientes a pueblos indígenas, con el fin de garantizar la atención y protección de estos grupos vulnerables. La selección de EPS indígenas solo podrá realizarse de oficio para la afiliación de integrantes de pueblos indígenas, salvo en municipios o distritos donde exista únicamente una EPS indígena autorizada, en cuyo caso también podrá recibir población no indígena.

Para los usuarios indígenas, no operaría la restricción de intervención forzosa administrativa, pero las EPS indígenas deberán mantener habilitada su capacidad de afiliación para recibir nuevas inscripciones. Cuando un indígena no exprese preferencia, será asignado a la EPS indígena autorizada en su jurisdicción que tenga mayor número de afiliados y sin restricciones de ingreso. Todas estas instituciones deben gestionar sus procesos de afiliación de oficio bajo las mismas reglas existentes antes de la entrada en vigencia definitiva del decreto, en caso de que esta se produzca en el futuro cercano.